이 름						성 별	남자( ) 여자( )
생년월일						주민등록번호
주 소
전화번호						핸 드 폰 (본인)
						핸 드 폰 (부모)
e-mail
방 문 자	본인( ) 부( ) 모( ) 형제( ) 기타( )
현재상태	학교에 잘 다니고 있음( ) 가출( ) 등교거부( ) 징계상태( )
성 적	석 차 ( ) 등
가 족 관 계
성 명	관 계			연 령	직 업			학 력	동거여부	비 고
가 족 형 태	부모님이 함께 생활( ) 이혼( ) 사별( ) 별거( ) 재혼( ) 동거( )
주 거 상 황	자택( ) 친척집( ) 자취( ) 쉼터( ) 그룹홈( ) 기타( )
생활정도 (가족전체의 월수입)			50만원 이하 ( ) 50만원~150만 ( ) 150만원~300만원 ( ) 300만원 이상 ( )
소 득 원 (가족 모두)		국민기초생활수급자( ), 부( ), 모( ), 형제( ), 연금( ), 기타( )
가족 구성원의 특성 (접수자 기록란)

청소년동반자 프로그램 신청서